咱们平时 看小病 的习惯，很快要被彻底改写！ 最近广东医保局先放出新规： 2026 年起，门诊要全面实行 按人头付费。 这可不只是一个地方的动作，更像个信号 未来这改革大概率会在全国推开。 不少人已经犯嘀咕：以后看门诊，还能随便选医院吗？医生会不会不给开好药了？ 这些担心真不是瞎想。 其实这场改革和每个人都有关系：既是前两年住院 DRG 改革的必然延续，也是为
最近广东医保局先放出新规：2026 年起，门诊要全面实行 “按人头付费”。
这可不只是一个地方的动作，更像个信号 —— 未来这改革大概率会在全国推开。
不少人已经犯嘀咕：“以后看门诊，还能随便选医院吗？”“医生会不会不给开好药了？” 这些担心真不是瞎想。
其实这场改革和每个人都有关系：既是前两年住院 DRG 改革的必然延续，也是为了守住医保基金不 “穿底”。
那门诊改革到底咋回事？会怎么改我们看病的体验？咱们普通人该提前做些啥，把健康保障搭好？我们一起往下看看：
医保改革从住院延伸至门诊，并非偶然，而是住院改革的 “连锁反应” 与医保基金支付压力共同推动的结果。
门诊改革的 “前身” 是住院 DRG/DIP 支付改革，核心是 “打包付费”：
-
以前：医生开多少检查、拿多少药，医保就报多少。医院做得多赚得多，很容易搞 “过度治疗”；
-
现在：医保根据大数据，给每种病定个固定 “打包价”。不管医院实际花多少钱，治好病人就给这么多，医院只能精打细算省钱。
一个普通的切除息肉的手术，医保局根据大数据测算，规定打包价是6000元。
医院治好这个病人，实际花了5600元，那么省下的400元就归医院所有，成为利润。
如果没控制好成本，花了7000元，那超出的1000元就得医院自己承担。
改革效果很明显，住院乱花钱的情况少了，医保也省了不少钱。
但问题也来了：有些医院为了多赚钱，把原本住院时做的检查、康复治疗，挪到门诊去做，直接让门诊费用涨得飞快。
数据显示：2024 年全国用医保看门诊的人次就有 66.89 亿，比去年多了 37.44%，平均每次快花到 400 块，总开销涨得吓人；
而且，门诊看病的人多了，其实不仅是自己在增加开销，医保基金也快撑不住了：
2020 年城镇职工医保基金支出 12867 亿元，2024 年升至 19102.5 亿元，4 年涨 48%（年均超 12%），支出增速远超收入；
2021 年医保剩下的钱只够 4.4% 的支出，有的省份甚至收的钱不够花，医保根本没法 “躺平”，能不能持续下去都是个问题。
所以，给门诊 “动手术”，不是不让大家看病，而是实在没办法，得保住医保的底线。
把住院改革后 “转移” 到门诊的乱花钱漏洞堵上，让医保基金能长久用下去，大家的 “救命钱” 才不会断；这就是一场全方位的 “医保省钱计划”。
总的来说，门诊改革就是住院改革带来的 “小尾巴”，也是为了不让医保基金花光，更是医保改革里关键的一步。
这次广东先打响门诊改革第一枪，给我们更清晰的参考，它的核心思路和住院 DRG 类似，但玩法不一样。
从 2026 年 1 月 1 日起，广东省要靠 “按人头付费”，慢性病再搭配 “按病种分组付费”。
以前是看一次病医保报一次钱，现在是医保根据医院签约居民的人数、年龄、过往就诊情况，算好一年的门诊总费用，提前打包给医院。
就像以前下馆子吃一道付一道钱，现在是办食堂年卡，医保先把一年伙食费给食堂，这年不管你吃多少顿，都由食堂负责。
关键规矩是 “剩的钱归医院，超了医院自己补”。所以医院得精打细算，目标从 “多做项目多赚钱” 变成 “花最少钱给必要治疗”。
目前，全国多地根据当地实际情况，对门诊开展医保支付方式改革探索，比如浙江金华的APG（门诊病例组合）模式、濉溪县域医共体付费模式、镇江人头点数法付费模式、天津点数法付费模式、厦门分值付费以及广东普通门诊按人头付费等。
不管是按照病种支付，还是按照人头支付，其实都是把之前的报销制改成了预付制，从源头上进行节源，减少整个医保体系的压力，对于个人而言，它带来了“省钱”和“可持续”的利好。
改革能控医保费、少过度医疗，但也会给看病体验带来影响：
好处很明显，能管住门诊乱检查、乱开药，减轻医保压力，让医保能长期帮更多人。
-
看病没以前自由方便：不能随便选医院和专家，得从社区开始，流程可能变麻烦。以后不能有点小病就直接冲三甲，得先去签约的社区医院，严重了再转诊去大医院。这是为了合理分配医疗资源，但咱们习惯的看病路子肯定得变。
-
医疗服务可能 “打折扣”：医生可能优先选便宜的治疗方案，省着用医院的 “年度额度”，可能少做些 “非必要” 检查，影响早发现病；开药也优先选便宜的医保仿制药，贵的原研药、进口药难在医院开到。
-
自己掏钱可能变多：这最关键！医院医保额度不够，或要开好药时，医生可能让你去外面药房自费买。以后医保只保基础治疗和药，想要更好的，得自己花钱或靠商业保险 —— 有没有商保，看病用药可能差不少。
-
可能被 “推来推去”：就像住院 DRG 改革时，医院怕亏钱会拒收重病号，现在基层医院遇到难治、费钱的病人，可能也不想接，希望赶紧转去大医院。
其实改革早把路指清楚了：以后看病，医保就管个 “基本温饱”，想用好药、医疗品质高点，就得靠自己了。
其实这和之前 DRG 改革的情况一样，咱们基础的医保，说白了就是 “保个底”，谁都能享，至少让你不至于没地方看病、没便宜药吃；但是未来能报啥药、能做啥检查、能去哪家医院，都有限制，说到底就是为了少花钱。
如果近段时间大家有买过药的，就会发现一件事儿，就是新买的药似乎没有以前疗效好了，因为控费就是会导致一些昂贵的药，效果好的原研药，没办法在公立医院体系开出。
那想要用到效果好要是你想看病更灵活、选的药更好，或者想找个不挤的医院，医保肯定就做不到了，只能依靠自己给自己选择合适的商业保险，来弥补这个短板，帮你突破医保的那些限制，给你更多选择。
目前出了最新的政策，是商保创新药（也就是丙类药），覆盖到这些医院开不出来的原研药和进口药，药品费用可以通过商保来支付。
我知道有很多朋友意识比较超前，早早给自己配了百万医疗险，想要转移生大病高昂医疗费压力。
现在好的百万医疗，特药、进口药全面放开，对于普通人来说，真是中流砥柱一般的存在，几百元换得百万的保额守护。
当然，如果说想让看病舒服点，百万医疗的作用就会有点捉襟见肘。
比如现在门诊也要控费了，那包含有门诊医疗保障的中高端医疗险，可能就更有用了，还能去公立医院的特需部，甚至私立医院，不用挤在普通门诊排长队，还能享 “直付”（不用自己先垫钱）、专家一对一问诊这些服务，能把 “看病体验差”“自己花钱多” 的问题全解决了。
而且，现在中高端医疗险不再“高高在上”，保费比之前更加实惠了。
不过具体适不适合大家，还是要根据自己情况来选择，不能脑门一拍就做决定，还是要多对比。
毕竟，那不仅仅是一张简单的保单，是以后能自己选医院、选好药的底气！
微信客服
